護理管理
是保證呼吸道通暢及避免相關并發癥的前提，因此首先要確定位置及深度是否正確。導管插入深度應適宜，過淺過深都將影響通氣效果。一般而言，插入深度為氣管導管末端過聲門。在纖維引導下氣管導管插入深度為25—27 cm，確定導管下端開口位于隆突上2—3 cm之后進行氣囊充氣。并于固定氣管導管后行機械通氣。
在護理過程中，應加強心理護理及宣教工作以取得患者配合，同時規范操作，避免粗暴的操作導致插管脫落；并注意測量外露的長度做好標記，妥善固定；做到合理排班，按時檢查氣管導管以減少意外脫落的發生。
氣管導管固定方法有多種，主要包括：膠布固定法、寸帶固定法、吊帶式固定法、四頭帶固定法等。有效的固定可以減少意外脫管的發生。常規的膠布固定法易被汗液及分泌物或嘔吐物浸漬。使膠布失去黏性易致導管移動脫出；寸帶固定法通常在鼻導管處以死結固定，兩端繞頭圍一圈后于耳后固定活結，氣管導管松緊適宜以不壓迫盤供為好。吊帶式固法及四頭帶固定法臨床不作為。在常規的雙膠布固定法的基礎上，再在固定膠布的兩端分別貼一張4 cm×4 cm大小的手術保護膜，可加強膠布對氣管導管的固定作用。在對護理的過程中，特別是給患者翻身及口腔護理時操作應規范輕柔。對躁動患者進行適當鎮靜，注意觀察管道及氣管導管位置，是防止插管脫管的重要方法。
氣道濕化護理管理
經鼻患者因人工氣道的建立，使得氣道失去了正常的屏障及濕化作用致氣道干燥、分泌物過多及黏稠，易形成痰痂致排除不暢而阻塞氣道。同時可并發肺不張及相關性肺炎（ＶＡＰ）而影響效果，因此充分的氣道濕化對經鼻患者具有重要意義。
人工氣道濕化效果標準是：吸痰時分泌物稀薄，可順利吸入，無結痂及黏液塊；如過度濕化則會造成痰液過于稀薄，引起患者頻繁咳嗽，多有濕性啰音出現，此時應暫停濕化；如痰液黏稠吸引困難，則表明濕化不充分，應適當增加濕化量。
臨床主要的氣道濕化方法有蒸汽加溫加濕、氣管內直接注藥及霧化吸入。蒸汽加溫加濕法主要通過多功能上恒溫濕化器進行濕化，溫度控制在32—35℃為佳，以保證氣道溫度及濕度接近生理狀態。同時周圍環境囂保持通風，濕度在50％一70％。溫度22℃為宜。
氣管內直接注藥主要有持續氣道濕化和間斷氣道濕化兩種方法，臨床發現持續氣道濕化較間斷濕化對機械通氣療效更佳。
霧化吸入濕化是利用霧化器將藥液或濕化液進行霧化后吸入濕化氣道的方法。濕化液一般為生理鹽水或蒸餾水，也可加入化痰藥及抗菌藥，但有研究發現，生理鹽水中加入抗生素易導致耐藥的發生，故臨床不主張常規在生理鹽水中加入抗生素進行霧化濕化氣道。目前。人工鼻的應用日益廣泛，它是一種新型的人工替代上呼吸道功能的濕熱交換器，能夠模擬人體鼻子的功能，符合人體結構。故具有的濕化、溫化、過濾作用，同時促進痰液排出，對降低肺部感染的發生率有顯著作用。
吸痰的護理管理
臨床實踐證實，反復抽吸痰液可加重對呼吸道刺激反應造成氣道黏膜的損傷，從而使分泌物增多，同時增加VAP發生的風險，因此掌握正確的吸痰技術在經鼻患者的氣管管理中具有重要的意義。
對采取聲門下吸痰后再更換行內吸痰，與以往先行內吸痰后再行口腔內吸痰對比研究發現，先采取聲門下吸痰可減低VAP的發生率，證實不同的吸痰方式與VAP的發生相關。
對成人重癥肺炎有創機械通氣人工氣道管理時，強調吸痰前進行壓力檢測，行深部吸痰時動作在15s內輕、旋轉、提拉而乎穩地進行，可保護氣道黏膜，防止氣道損傷。對于口腔分泌物多，可采用經鼻使用纖支鏡吸痰方法，操作在直視下進行，突出的優點是成功率高、損傷小，并可正確矯正氣管導管位置。應用纖支鏡可在直視下準確無誤地吸痰，對于特別不易吸出的黏液栓，需用無菌生理鹽水沖洗注入，對于因黏稠的痰液造成的一側肺不張，可反復負壓吸引及灌洗，效果明顯。
在明顯加強了氣道濕化及吸痰后，患者仍然出現氧合下降，氣道壓力增加，肺部啰音增多，呼吸音減弱，此時纖支鏡吸痰和灌洗成為惟一有效工具。吸痰時機的選擇也十分重要。如對氣道敏感、咳嗽明顯的患者給予過多的吸痰，過多的刺激可導致氣道分泌物的增加；反之，痰液較多、咳嗽不明顯患者不予吸痰可導致氧分壓下降及氧飽和度降低，加重病情。因此，在護理過程中需嚴密監測，如患者出現呼吸不暢、咳嗽有痰、血氧飽和度下降、肺部聽診聞及痰嗚音及噦音、壓力上升等情況時，應立即進行吸痰處理。操作過程中要求動作輕、快、巧，禁忌反復、負壓過大及存在嚴重低血氧飽和度情況下吸痰；同時建議采用多側孔，分散吸引負壓而降低氣道黏膜損傷的風險；對于痰液較多者不宜一次吸凈，可給予吸氧與吸痰交替進行；吸痰后需將吸引器與連接端的連接管前段予無菌套密閉保存；對病情嚴重的經鼻患者行吸痰可使用密閉式，以便不中斷使用，確保患者安全。
人工氣囊的管理
機械通氣時對人工氣囊進行管理是保證潮氣量、協助氣管導管固定、防止口腔分泌物及胃內容物誤吸的重要措施。進行機械通氣時，應選擇型號適宜的導管以避免氣管導管過細致氣囊漏氣；使用時需檢查氣囊是否漏氣，并在監測充氣量的同時緩慢向氣囊充氣5—10 ml，并根據患者血流動力學改變調整充氣量，壓力保持在25—30 cmH２O宜。為保證局部組織血供，防止呼吸道黏膜長時間受壓而出現壞死，傳統觀點認為氣道濕化的方法，人工氣囊應每隔6—8 h放氣5—10 min。
但有研究證實，由于短時間的放氣并不能迅速恢復血流。同時對于危重患者常因氣囊放氣時致肺泡通氣不足而不能耐受，且反復放氣、充氣可能造成充氣過多或壓力過高的情況發生，因而沒有必要進行常規的放氣。但必須加強觀察，1次／4 h，壓力值保持不變，如患者出現呼吸困難、血氧飽和度下降則必須調整。
目前，臨床導管氣囊多為高容低壓氣囊，不需要常規定時放氣。盡管不需要常規的放氣及充氣，但非常規的調整充氣容積或壓力是必要的。對人工氣囊的管理，要注意氣囊上潴留液可能加重感染的發生。
在護理過程中給氣囊重新充氣時，如直接將氣囊內氣體全部抽出可能會將氣囊滯留液一并吸入，而后再次向氣囊注入氣體時導致滯留液反流而加重肺內感染。研究證實，多重耐藥細菌感染及VAP的發生與氣囊上潴留液關系密切。
為了避免此類情況發生氣道濕化的方法，首先，氣囊放氣之前應盡可能洗凈氣囊上的分泌物，患者取頭低足高位，充分吸盡患者口腔及鼻腔內分泌物，兩人配合，于患者的吸氣末及呼氣初用力擠壓，使肺膨脹，同時另一操作者將氣囊內氣體放出，反復操作2～3次，吸盡氣囊上滯留物，這種方法可有效降低機械通氣患者VAP的發生率。
總之。嚴格的管理、充分的氣道濕化、適時準確的吸痰以及對人工氣囊的管理是保證經鼻患者維持機械通氣效果及防止并發癥發生的重要途徑。護理人員在護理工作中應當樹立高度的責任心，提高病情觀察能力，加強氣道的維護工作，嚴格規范護操作，確保患者療效。返回搜狐，查看更多
